1、住院病历姓名：***性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时...

2、应遵循的原则是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3、年12月19日

4、需要完整书写病历因为完整的病历可以帮助医生全面了解患者的病情，避免遗漏重要信息，方便历史病例回顾和医疗质量分析。

5、也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

6、病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院记录应当于患者后24小时内完成；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录，并加以注明。

7、病历书写需要规范、清晰、准确，可以使用医学术语和符号，便于与其他医生交流和阅读。

8、病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、表、影像、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。

9、病例包括：门诊病历，住院志，体温单，医嘱单，化验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理资料，护理记录。

10、答：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

11、病历书写的基本原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

12、病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。

13、对于检查结果和诊断，也需要详细记录，并及时更新病历。

14、病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。

15、清晰整洁完整并签名。请知悉

16、病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。

17、病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

18、病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

19、病历书写也是医生职业道德的体现，要遵循医疗保密原则，保护患者隐私。

20、诊疗过程**

21、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析、整理形成医疗活动记录的行为。

22、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

23、病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。

24、在书写病历时需要注意患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查和初步诊断等内容。

25、不超过三处。

26、最多可以修改三次。

27、每页不超过三处修改,每处修改字数不超过20字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或空白处不足以清晰书写修改内容时,应重新书写本页病历。

28、同时，也需要遵循医疗行业的相关法律法规，如《医疗纠纷处理条例》和《医疗事故处理办法》等文件规定的书写要求和标准。

29、一般修改不得超过两处。“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如果出现两处错误的原则上应该重新书写。当然这是原来手写病历的要求。